Daniele Bertin

Daniele Bertin


Dirigente medico OIRM

Europa-Stati Uniti, chi vince la sfida dell’assistenza sanitaria?

Incontriamo in queste pagine il dottor Daniele Bertin, Dirigente medico presso lo staff di Oncoematologia pediatrica, diretto dalla dottoressa Fagioli, dell’ospedale Infantile Regina Margherita. Ci parlerà di alcune evidenti differenze tra la sanità italiana e quella statunitense, differenze che il dottor Bertin ha ben presenti grazie alla sua passata esperienza professionale in un ospedale di Washington, DC. Il colloquio che si leggerà non riporta dati medici, poiché il giornale non è improntato ad una informazione di carattere medico scientifica; spiega piuttosto in modo informale e sereno le curiosità che ognuno di noi ha quando si parla di sanità negli USA.

Una breve conoscenza con lei, Dottore, dal punto di vista della sua formazione professionale in Italia e all’estero.
Sono Daniele Bertin, ho frequentato a Torino la scuola di Medicina e Chirurgia, conclusasi con la tesi in Oncologia pediatrica; a seguire ho frequentato la specialità in Pediatria e in particolare mi sono dedicato all’Oncologia pediatrica; dal 2009 sono stato assunto a tempo determinato, lavoro stabilmente nell’equipe della Oncoematologia Pediatrica diretto dalla dottoressa Fagioli. Durante il mio percorso di studi sono stato cinque mesi come Medical Observer presso il programma di Neuro-Oncologia del Children’s National Medical Center di Washington DC, (USA) diretto dal Prof. R.J. Packer, che è uno dei maggiori esperti mondiali di tumori infantili cerebrali.

Può chiarire, per favore, il concetto di Medical Observer?
Ho trascorso a Washington pochi mesi e durante quel breve periodo non avrei sicuramente potuto ottenere l’abilitazione che occorre in USA per praticare l’attività medica. Per cui mi limitavo a seguire ogni diagnosi e cura nel reparto di Neuroncologia e Neurologia pediatrica senza poter però intervenire e decidere direttamente: ecco perché osservatore. Ho potuto comunque visionare da vicino casi importanti di tumori cerebrali che si erano manifestati in età pediatrica, intesa come in Italia sino ai 18 anni.

La cultura americana e la cura del cancro. Proviamo a iniziare a chiarire il concetto che lei ritiene basilare?
La cosa fondamentale, quella che maggiormente caratterizza la cura della malattia che definiamo genericamente “cancro”, è in USA il sistema sanitario, quasi totalmente privato e basato su assicurazioni stipulate dai singoli. In Italia esiste un sistema sanitario nazionale che ha il compito di gestire totalmente la nostra salute; non solo in Italia, ma anche in quasi tutta Europa chi si ammala si affida alla sanità pubblica; esistono alcune minime differenze tra Stato e Stato.

Il sistema assicurativo per la salute: come funziona in USA?
L’accesso alle cure dipende dall’assicurazione e dal tipo di assicurazione. Questo si evidenzia meno nella pediatria e maggiormente nelle terapie per gli adulti; infatti al di sotto di una certa età i pazienti beneficiano comunque di assistenza, poiché c’è un’assicurazione generale pubblica minima per tutti. Invece nel proseguo della vita, a seconda dell’assicurazione che una persona possiede, si hanno dei privilegi diversi. Non c’è una parità totale di trattamento e soprattutto i medici sono molto più rigidi rispetto a noi nel chiedere degli esami perché tutto deve essere giustificato dall’erogatore della cura e poi pagato dall’assicurazione. Quindi l’assicurazione fa un’attenzione esasperata che non ha confronti con il nostro libero sistema sanitario nazionale. Le cure sono spesso restrittive con una certa patologia e alcuni esami sono giustificati mentre altri no. Non ci si può allargare a fare esami collaterali per problemi non immediatamente giustificabili, o che possono essere solo intuiti, o per controlli di vario genere; i medici devono insomma fare molta attenzione nel prescrivere esami e nell’erogare le cure. Tutto deve essere totalmente autorizzato dal tipo di assicurazione che ha il paziente.

Quindi la qualità delle cure cambia?
Può cambiare a seconda del tipo di assicurazione o della mancanza di assicurazione.

Quale ruolo svolge un ospedale pubblico?
Io non ho personalmente praticato in ospedali pubblici, so che esistono e che sono molto pochi. Non ho dati precisi alla mano, genericamente sono al di sotto degli standard di cura degli ospedali privati americani e sono anche al di sotto degli standard di cura di quelli italiani. Insomma gli ospedali pubblici sono un po’ lasciati a loro stessi. Questa differenza di cura però in oncologia pediatrica viene appianata.

Il centro pediatrico americano presso cui lei ha praticato era pubblico o privato?
Privato, ma è molto importante ricordare che c’era tutta un’equipe di assistenti sociali che cercava di far avere una qualche assicurazione pubblica a tutti coloro che usufruivano delle cure, sfruttando la gravità della patologia del bambino. Quindi non ho mai visto nessun bambino a cui venissero negate cure perché le assistenti sociali si davano un gran da fare, ed erano oberate di lavoro per far fronte ad ostacoli importanti. Ho visto curare bambini che arrivavano da zone disagiate e che non avevano un’assicurazione disponibile o di eccellenza. Quindi, da quanto mi avevano spiegato allora in pediatria, si cercava per questo tipo di malattie, di far arrivare tutti allo stesso piano. Ciò non toglie che la struttura di partenza sia profondamente diversa e anche nell’atteggiamento ci sia del “pensare” americano. Mi spiego meglio. Nel pensare europeo esiste maggiormente il concetto di solidarietà e la consapevolezza della presenza di un welfare a tutto tondo, disponibile per tutti coloro che hanno necessità. Nella mentalità americana non è così, conta molto il concetto elitario di conquista personale; chi rimane indietro rimane indietro! Da dirsi che, poiché si è abituati a contare e a valorizzare gli sforzi singoli, c’è anche un atteggiamento molto disponibile alla raccolta fondi e ci sono molte più iniziative per questo scopo.

Le iniziative sono?
Spesso sono le assicurazioni private che finanziano gli ospedali e i soldi non arrivano solo dal pubblico. C’è un sistema di raccolta fondi per patologie oncologiche molto più articolato che in Italia. Ad esempio in USA ci sono fondazioni che propongono varie iniziative sociali o sportive organizzate per raccolta fondi per tumore al seno piuttosto che per i tumori infantili; cene di gala per qualsiasi malattia; sono cose all’ordine del giorno e molto più partecipate dal momento che c’è realmente il pensiero che si debba aiutare tutti perché lo stato non è sempre presente. In Italia ci sono simili iniziative, aumentate negli ultimi anni, ma molto meno determinanti, poiché la mentalità che le origina è diversa: diamo una cosa in più con le raccolte perché la sanità pubblica c’è.

In Italia ci si può ammalare ed essere comunque curati, aldilà delle personali possibilità economiche, lei ci sta dicendo questo?
Infatti, la gente che si attiva con la solidarietà sente meno il bisogno di donare perché tutti noi siamo ben consapevoli che in ospedale non si paga nulla; questo è vero anche se mi sento di invitare a ricordare che non si deve dimenticare il disagio di una famiglia che si trasferisce di città per un figlio in ospedale, cosa a cui il sistema sanitario non fa fronte. Quindi c’è bisogno anche in Italia di raccolte extra. E quanti privati dobbiamo ringraziare, sempre in Italia, per le quote offerte per la ristrutturazione dei reparti dei nostri ospedali? Senza il loro aiuto la ristrutturazione non sarebbe stata possibile. Il privato è importante anche da noi, ma non determinante per le cure.

Parliamo ora di atteggiamento della gente di fronte alla malattia cancro e di eventuali differenze di cura in Italia e in USA.
È una patologia di notevole impatto emotivo e solo la parola tumore scatena tutta una serie di reazioni ovviamente negative, anche per quelle patologie per cui negli ultimi anni sono stati fatti importanti passi avanti e la prognosi è diventata buona; i pazienti, i genitori sono sempre spaventati ovunque e comunque. Per quanto riguarda invece il tipo di cure io sono stato negli USA nel 2007 e in quel momento c’erano più trattamenti a livello pediatrico che sono stati sicuramente appianati in questi ultimi anni in Europa. Le cure standard ora sono praticamente identiche, in Italia e in USA. L’Italia, attraverso la AIEOP (Associazione italiana di Ematologia ed Oncologia pediatrica), ha sviluppato dei protocolli nazionali per garantire su tutto il territorio un accesso alle cure uguale per tutti. Se uno si ammala a Torino, Milano, Palermo ha lo stesso tipo di cura.

I protocolli italiani sono nazionali?
Ora siamo andati oltre e molti dei protocolli AIEOP sono collaborativi e condivisi con la maggior parte dei protocolli europei, parliamo dell’Europa occidentale. Oggi c’è la SIOP, Società Internazionale Oncologia Pediatrica. Questi protocolli rimangono leggermente diversi, magari per la forma, dai protocolli USA che hanno le loro associazioni unificate.

Quindi si registra soltanto una differenza di forma.
Nella sostanza sono simili sicuramente; inoltre nel gran numero di convegni internazionali vengono condivise le esperienze italiane, europee, del Nord America. Purtroppo il Centro e il Sud America sono come l’Europa orientale dove molti faticano ad aver accesso alle cure, quindi non innovativi per le ricerche e le nuove applicazioni, anche se sono Stati cooperativi. Inoltre non ci sono protocolli mondiali, però poco cambia ammalarsi in Europa occidentale o in Nord America. Le differenze tra i protocolli sono davvero minime e mai sostanziali.

Per cui non c’è differenza nell’uso dei farmaci, nelle terapie in genere.
C’era con il Nord America alcuni anni fa, adesso la differenza è stata sicuramente appianata; ci sono i protocolli sperimentali uguali per tutti. Anche in Europa, come in USA, c’è una forte organizzazione per la sperimentazione di nuovi farmaci, per l’accesso alle nuove molecole e a tutto quello che esiste di nuovo in oncologia pediatrica; e non solo per farmaci, cure chemioterapiche, ma anche per molecole più specifiche, molecole con meno effetti collaterali perché mirate. Di queste cose i primi trend di sperimentazione clinica sono iniziati in Nord America, supportati dalle case farmaceutiche; ora c’è un gruppo europeo di nazioni e di centri che fanno la stessa cosa di quello che capita in USA. Apri i protocolli e sono esattamente gli stessi. Dal punto di vista sperimentale siamo allo stesso livello. Per un bimbo ammalarsi a Torino o a Washington non cambia la possibilità di cura. Gli offriamo il meglio a livello mondiale. Alcuni farmaci sono somministrati in maniera diversa, stiamo tranquilli che si tratta solo di differenze non sostanziali, né significative.

Parliamo di cure del dopo cancro e di come si seguono nel tempo i pazienti.
Sì, dal punto di vista dei tumori infantili infatti c’è grande attenzione sia in Italia che in America per il dopo, per almeno 10 anni; è assai importante il monitoraggio poiché noi medici somministriamo dei farmaci tossici e radioterapia nell’età della crescita. Si seguono a lungo termine i pazienti in ogni parte del mondo. Anche dopo la maggiore età, se viene compiuta durante il periodo di follow-up.

Ovviamente anche su questo nessuna differenza.
No, neanche riguardo all’uso di macchinari. Abbiamo a disposizione tutto ciò che hanno gli USA e oggigiorno non ha più senso andare a farsi curare in USA. Per noi è una grossa spesa soltanto. Non ci sono differenze nei protocolli, non ci sono differenze di prognosi, non risultati diversi.

Parliamo ora dell’organizzazione interna di un reparto americano di oncologia infantile.
Negli USA c’è un’organizzazione simile alla nostra italiana. Un’equipe multidisciplinare con assistenti sociali chiamati spesso in causa per problemi assicurativi; con psicologi, personale paramedico e una gran quantità di specializzandi, forse maggiore di quella che incontriamo nei reparti italiani. Diciamo che questi giovani formano la forza lavoro di un reparto di degenza, mentre i medici senior ruotano in reparto di tanto in tanto. Invece le parti di day-hospital, le visite successive alla cura, i controlli, vengono espletati tutti dai medici veri e propri assunti dalla struttura.

I medici in America da chi vengono pagati?
L’ospedale paga i medici in base ai propri fondi che recupera dalle assicurazioni; gli specializzandi dipendono dalle Università, la maggior parte delle quali è privata e molto costosa con un accesso dipendente dal precedente percorso scolastico. Ossia, se io frequento una scuola elementare di un certo tipo ho più facile accesso in seguito a scuole superiori, a Università di un certo tipo e quindi a un lavoro di un certo tipo. Si parte così sempre dal basso. Le scuole sono di distretto, con rette diverse, basate sul finanziamento di chi abita in zona. Il quartiere più ricco con più risorse ha una scuola più ricca. In Italia le scuole sono invece nel maggior numero statali e gestite dal Ministero della Pubblica Istruzione. In USA chi arriva da una scuola più povera ha più difficoltà per il proseguo degli studi e per la futura assunzione nel mondo del lavoro. Se si frequenta un’Università prestigiosa si hanno più possibilità di lavoro prestigioso.

Come valuta oggi la sua precedente esperienza negli USA?
L’esperienza negli USA è stata davvero importante per un arricchimento professionale e per incontrare realtà diverse. Il centro in cui sono stato per un breve periodo della mia vita mi ha garantito un’ottima casistica per ciò di cui mi occupo oggi, cioè la patologia del sistema nervoso centrale. Si effettuavano tante consulenze per pazienti di altri ospedali. Ho visto e imparato molto. Sicuramente preferisco il sistema italiano ed europeo e non sarei rimasto a lavorare negli Stati Uniti. Le differenze culturali sono molte e importanti. Il mio lavoro oggi è qui, in questo reparto, al quinto piano dell’ospedale infantile Regina Margherita. L’America è un buon ricordo. 

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