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Vaccinazioni e oncologia pediatrica

Vaccinazioni e oncologia pediatrica

I piccoli pazienti possono essere vaccinati dopo il trattamento oncologico. Ma genitori e parenti lo devono sempre essere nel periodo di chemioterapia.

Vaccini sì, vaccini no. Da mesi se ne dibatte a tutti i livelli. Ognuno di noi ne è direttamente coinvolto e interessato. Se ne parla in termini di prevenzione e difesa della salute. Cosa sono e come agiscono? In poche parole lavorano utilizzando i meccanismi di difesa che la natura stessa ci rende disponibili. La scienza ha studiato nel tempo ogni reazione e regola e ora conosce le leggi di base utilizzate dalla natura per prevenire o guarire dalle malattie infettive. Agenti infettivi come i virus e i batteri spesso causano gravi malattie o a volte la morte prima che il sistema immunitario possa mobilitare le sue difese, ecco che i vaccini sono preparati per stimolare allo stesso modo il sistema naturale di difesa del nostro organismo senza che però si manifestino i danni causati dall’infezione. Ma come comportarsi con i bambini in terapia oncologica? La dottoressa Francesca Carraro è dirigente medico pediatra presso il reparto di Oncoematologia pediatrica Ospedale Regina Margherita di Torino.

Dottoressa Carraro esistono delle linee guida utili per ogni tipo di tumore riguardo alle vaccinazioni?
«Le vaccinazioni rappresentano uno strumento universalmente riconosciuto per prevenire numerose malattie infettive contagiose. Lo sviluppo di piani vaccinali sempre più articolati ha permesso di eradicare nell’ultimo secolo malattie come il vaiolo e di ridurre la morbilità e mortalità di numerose altre malattie infettive. I piani nazionali vaccinali sono oggetto di continua elaborazione ed aggiornamento sia per l’introduzione di nuovi vaccini sia per l’individuazione di nuove categorie di soggetti o fasce d’età in cui le vaccinazioni hanno dimostrato un effetto migliorativo sulla salute. Le malattie emato-oncologiche rappresentano nei paesi industrializzati la seconda causa di morte in età pediatrica».

Quali progressi si registrano ultimamente?
«Numerosi progressi sono stati ottenuti negli ultimi cinquant’anni nella cura di queste malattie con l’uso di regimi di polichemioterapia associata in taluni casi alla radioterapia o al trapianto di cellule staminali emopoietiche. Uno degli effetti collaterali più frequenti legati all’impiego di chemioterapici è l’immunodepressione del paziente che si protrae per tutto il periodo delle cure fino a 6-12 mesi dopo la loro sospensione».

Un bambino in terapia oncologica è quindi maggiormente esposto a infezioni?
«Nel bambino onco-ematologico l’inizio della chemioterapia si ripercuote negativamente sul programma vaccinale determinandone la sua temporanea sospensione o il ritardo. Proprio in questo periodo il paziente, per una copertura sub-ottimale o per la perdita del titolo anticorpale protettivo, è più a rischio di contrarre una malattia prevenibile con le vaccinazioni. Nonostante vi siano numerose linee guida o raccomandazioni relative alle vaccinazioni, esse riguardano o soggetti immunocompetenti oppure soggetti gravemente immunodepressi quali quelli sottoposti a trapianto d’organo, trapianto di cellule staminali emopoietiche o pazienti affetti da immunodeficienza acquisita (HIV). Dati relativi alle vaccinazioni nei pazienti durante e dopo una chemioterapia standard sono più limitati. Esistono indicazioni pubblicate in ambito nazionale e più specificamente in ambito AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica)». Nelle conclusioni del documento citato da Carraro si legge che «è raccomandata la vaccinazione laddove vi sia un rapporto costo/ beneficio favorevole tra l’effetto protettivo desiderato e la capacità del paziente di montare una risposta vaccinale adeguata. Attualmente questo rapporto risulta positivo per le vaccinazioni contro il virus dell’epatite B e contro quello dell’influenza, effettuate comunque quando la chemioterapia non sia particolarmente immunosoppressiva».

Dottoressa, i vaccini sono tutti uguali?
«Esistono due categorie di vaccini: i vaccini a base anatossine, subunità proteiche, DNA ricombinante o antigeni batterici come quelle contro tetano, difterite, pertosse, poliomielite, epatite B (HBV), influenza, emofilo, pneumococco, meningococco, papillomavirus (HPV) di per sé non controindicati durante la chemioterapia perché contenenti prodotti microbici inattivati. E i vaccini con virus viventi attenuati come quelli contro morbillo, parotite, rosolia (MPR), varicella-zoster (HVZ), generalmente controindicati durante la chemioterapia per il rischio di malattia vaccinale».

Ma sono efficaci durante la chemioterapia?
«Generalmente si preferisce non vaccinare i bambini durante il trattamento chemioterapico, specialmente nelle fasi intensive. La somministrazione di vaccini con agenti inattivati è safe; cioè il paziente non rischia di sviluppare la malattia, ma la risposta può non essere adeguata. L’unica vaccinazione consigliata ai pazienti che frequentano la comunità nelle fasi non intensive del trattamento chemioterapico è l’antinfluenzale in periodo epidemico».

I bambini e i ragazzi in terapia chemioterapica possono essere vaccinati o il loro programma di vaccinazioni deve subire un cambiamento?
«Il ciclo vaccinale lasciato con l’inizio della chemioterapia va proseguito e completato da dove interrotto. Dopo la chemioterapia non sembra esservi perdita totale dell’immunità vaccinale. La mancanza di un titolo anticorpale protettivo è variabile a seconda del tipo di vaccinazione e a seconda dei vari autori: è maggiore per quella contro l’HBV (circa 50%), inferiore per quella contro l’MPR (circa 20-40%) e per quella contro polio-difterite-tetano (tra il 10 e il 30%)».

I bambini in trattamento chemioterapico come reagiscono alla vaccinazione? Sono coperti esattamente quanto un bambino sano?
«La rivaccinazione o la somministrazione di una dose booster dopo 6 mesi dalla fine della chemioterapia dei vaccini inattivati oppure dopo 6-12 mesi per i vaccini basati su virus viventi attenuati si è dimostrata efficace nel portare a valori protettivi il titolo anticorpale nella quasi totalità dei pazienti, senza effetti collaterali significativi. Non è necessario effettuare un controllo anticorpale né prima né dopo il programma di rivaccinazione».

Nel suo reparto passano bambini di culture diverse, questo vi pone di fronte ad ulteriori problemi?
«Nei bambini trattati in Italia ma provenienti da altri Paesi generalmente le vaccinazioni vengono consigliate ed eseguite nel loro Paese al momento della fine terapia».

Anche i familiari devono sottoporsi a vaccinazione?
«Non vi sono controindicazioni per i familiari a effettuare o proseguire il piano vaccinale raccomandato dal sistema sanitario. La vaccinazione contro l’influenza è raccomandata nel periodo che precede l’epidemia influenzale per tutta la durata delle cure del paziente. La vaccinazione contro il virus della varicella zoster è raccomandata nei familiari con anamnesi negativa. L’isolamento del familiare è indicato solo in caso di comparsa di esantema».

C’è altro che devono sapere i lettori?
«Due messaggi che ritengo importanti. Ovvero vaccinare il paziente seguendo le indicazioni del Centro curante a fine trattamento oncologico al fine di evitare malattie prevenibili con le vaccinazioni e potenzialmente pericolose in queste categorie di pazienti. E il secondo vaccinare i conviventi durante il trattamento chemioterapico. Il paziente sottoposto a TCSE viene generalmente avviato al programma di rivaccinazione a termine del trattamento immunosoppressivo secondo specifiche linee guida nazionali ed internazionali».

QUALCHE DATO IN GENERALE 
Secondo l’Organizzazione mondiale della salute (Oms), le vaccinazioni prevengono, ogni anno, tra i 2 e i 3 milioni di decessi. (Dato dell’OMS di marzo 2016). l Nel corso degli ultimi dieci anni i tassi di immunizzazione hanno raggiunto livelli mai sfiorati in precedenza e anche lo sviluppo dei vaccini è in grande espansione. Malgrado questi progressi, però, i dati Oms riferiscono che sono circa 24 milioni (circa il 20% dei nuovi nati ogni anno) i bambini che nel 2008 non hanno ricevuto il vaccino contro la difterite, il tetano e la pertosse. l Nel 2015 le coperture vaccinali nazionali a 24 mesi confermano l’andamento in diminuzione in quasi tutte le Regioni. In particolare emerge che: - la copertura media contro poliomielite, tetano, difterite, epatite B, pertosse ed Haemophilus influenzae è stata del 93,4%, in calo rispetto agli anni precedenti (94,7% nel 2014, 95,7% nel 2013 e 96,1% nel 2012). - solo 6 Regioni hanno superato la soglia del 95% per la vaccinazione anti-polio, mentre 11 sono addirittura sotto il 94%. - i dati di copertura vaccinale per morbillo e rosolia sono passati dal 90,4% nel 2013 all’85,3% nel 2015. Un trend confermato anche dalle coperture vaccinali nazionali a 36 mesi (relative ai bambini nati nell’anno 2012), che permettono di monitorare la quota di quei bambini, inadempienti alla rilevazione vaccinale dell’anno precedente, che sono stati recuperati. Le coperture a 36 mesi mostrano infatti valori più alti rispetto a quelle rilevate per la medesima coorte di nascita a 24 mesi l’anno precedente e le vaccinazioni obbligatorie a 36 mesi raggiungono il 95%. - nel periodo 2014-15, le coperture vaccinali contro meningococco C e pneumococco registrano lievi incrementi, rispettivamente +3,6% e +1,5%, con un’ampia variabilità territoriale. - per malattie non presenti in Italia ma potenzialmente introducibili, come la polio e la difterite, i dati del 2015 mostrano un calo che, seppure più contenuto rispetto agli anni precedenti, non si arresta. Questo dato è particolarmente importante perché l’accumulo di suscettibili (persone non vaccinate) aumenta il rischio di casi sporadici sul nostro territorio, in presenza di malati o portatori provenienti da altri luoghi. l Il 7 giugno 2017 è stato pubblicato il decreto legge 73/2017 sulle vaccinazioni. La principale novità rispetto al passato riguarda le vaccinazioni classificate come obbligatorie che passano da 4 (poliomielite, difterite, tetano ed epatite B) a 12 e comprendono pertosse; Haemophilus influenzae tipo b; meningococcico B; meningococcico C; morbillo; rosolia; parotite e varicella. Secondo quanto previsto nel Decreto, le vaccinazioni sono obbligatorie per i minori di età compresa tra 0 e 16 anni, nei limiti e secondo le specifiche indicazioni contenute nel Calendario vaccinale nazionale relativo a ciascuna coorte di nascita.

LEGENDA DEI TERMINI MEDICI
Anatossina: Tossina batterica alla quale viene tolta la tossicità ma non la sua capacità immunizzante, usata nella preparazione di vaccini.
Dose booster: la dose booster (non vaccino, ma dose perché appunto è costituita da un’unica somministrazione) o “dose di richiamo” è una dose vaccinale utilizzata per stimolare il sistema immunitario e per riportare il titolo anticorpale (quantità di anticorpi circolanti contro un certo antigene) ad un livello sufficiente per far sì che l’individuo sia protetto ad un eventuale incontro con l’agente infettivo.
Ematopoiesi: è il processo dal quale gli elementi formati del sangue sono prodotti.
Esantema: eruzioni tipiche di alcune malattie dei bambini, come il morbillo, la rosolia, la varicella, note appunto come malattie esantematiche.
Soggetto immunocompetente: Significa che il suo sistema immunitario è integro in tutte le sue parti e può far fronte a un attacco di patogeni.
HBV: Hepatitis B virus
Morbilità: Termine statistico indicante la frequenza percentuale di una malattia in una determinata popolazione.
MPR: vaccino di immunizzazione contro morbillo, parotite e rosolia.
Polichemioterapia: Termine adoperato per indicare l’impiego contemporaneo di diverse sostanze farmaceutiche.
Subunità proteica: si tratta di una singola molecola proteica che si assembla con altre molecole proteiche per formare una proteina.
TCSE: trapianto di cellule staminali emopoietiche. 
 

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